Б.Т. Мороз, доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М. Рехачев, канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО

В практике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется техника двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника, применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.
"Vitremer" менее хрупок по сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга, коэффициент термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера, модифицирующего смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба. Материал обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях. Хорошие эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer" в сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут использоваться в качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с 1993 года (некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана попытка объединить наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От композитов компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у стеклоиономерных цементов, большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики - отсутствие вязкости, пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света, однокомпонентность (шприцы или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к твердым тканям зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение фторидов, незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс адгезивной технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами, располагаясь ближе к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер компании 3М "F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого "сэндвича" руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во влажной среде (так как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем кариозной полости), хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки позволяет снизить композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в сэндвич-технике
1. Поверхность зуба очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги используются коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого закрытия пульпы зуба.
2. Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3. Праймер вносится в полость кисточкой на 30 секунд. Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после просушивания обработанная праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд. Обработанная светом поверхность должна быть блестящей.
4. Подготовка СИЦ. Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров полости берется равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна капля жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием (необходимо раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции материала можно добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается заглушкой, вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5. "Vitremer" одной порцией вносится в подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент уплотняется и конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком. Уровень внесения материала должен соответствовать следующим правилам:
- в полостях 1 и 3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить до эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку следует формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм возвышался над десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что композиционный материал должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении угла коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево- дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной полости, распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и восстанавливать дефект до десневого края.
6. "Vitremer" отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении составляет 4 минуты от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и остатки праймера с эмали бором.
7. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8. Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9. Наносится два слоя универсального адгезива "Singlе Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения второго слоя адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится один слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10. Послойно вносится композиционный материал. Для восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры компании 3М "Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности полируются дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1. Поверхность зуба очищается с помощью мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно применение коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина, проводится тщательная некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных поверхностей. Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2. Дентин слегка подсушивается слабой струей воздуха или ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3. В полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом подсушивается в течение 5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд. Обработанная светом поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует повторить этап нанесения праймер/адгезива.
4. "F-2000" вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности внесения компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную усадку. Каждый слой светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со стороны твердых тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался над десневым краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5. Остатки праймер/адгезива и избытки компомера удаляются с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком или поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6. Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два слоя однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом в течение 10 секунд.
7. Завершается реставрация послойным внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации производится с помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная полировка - с применением полировочной системы "Sof-Lex".
8. На поверхность отполированного реставрационного материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов (средний возраст - 32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на премолярах - в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом расположении полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24 случаях, дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был диагностирован в 16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов, "средний кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у 17 пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках "Меди", "Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2 МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике пломбировочного материала пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов) использовали стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) - "F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше. "Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом "Valux Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим данным, таким как отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения кариозного процесса, отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне реставрации, отсутствие нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при объективном обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под реставрацией) и при рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5 года) оценивали по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие отколов, трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного пункта и краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным дополнительных исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области при рентгенологическом обследовании).
В ближайшие сроки после проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы предъявляли жалобы на застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания плотного контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не предъявляли, объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии нарушения краевого прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В отдаленные сроки во второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных раздражителей в области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было обнаружено нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно, связано с недостаточной герметизацией полости во время реставрации.

Техника закрытого "сэндвича"
Закрытая "сэндвич"-технология подрузумевает полное перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).
1. Фиссурный кариес (1 класс) в 2.7 зубе.
2. Глубокий кариес. Полость подготовлена для пломбирования. Излишки влаги удалены ватным шариком.
3. В области проекции рога пульпы нанесен кальций-содержащий прокладочный материал.
4. Небольшим количеством "Vitremer", приготовленным в соотношении 1: 3 (порошок : жидкость), стабилизирован лечебный прокладочный материал (при данном соотношении порошка и жидкости праймер не используется).
5. Обработка полости праймером "Vitremer". Легкое подсушивание.
6. Светополимеризация в течение 20 секунд.
7. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А3.5).
8. "Vitremer" уплотнен ватным шариком, смоченным в дистиллированной воде и отжатым.
9. Протравливание поверхностей эмали и "Vitremer" гелем. Смывание и подсушивание.
10. Нанесение многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose".
11. Внесение светополимеризационного композита "Valux Plus", оттенок А3.
12. Шлифовка, полировка реставрации.
13. Вид законченной реставрации.

Техника открытого "сэндвича"
Открытый "сэндвич" применяется в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных полостях (кариес 2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ восстанавливает придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается композиционным материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса, медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3. Конденсация "Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux Plus".

Выводы

1. Применение стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F- 2000" в сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2. Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие нарушения краевого прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 % случаев и "F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения краевого прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в области пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при пломбировании целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае поддесневых полостей следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После удаления матрицы необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы "Vitremer" и "F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора для клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса, распространяющихся под десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала "Valux Plus".