Главная » 2008 Апрель 9 » Ошибки и осложнения при стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники
Ошибки и осложнения при стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники | 02:27 |
программные доклады Ж.Б. Уразалин, Р.С. Ибрагимова Ошибки и осложнения при стоматологических вмешательствах в условиях поликлиникиКафедра хирургической стоматологии Ошибки и осложнения в амбулаторной стоматологии
постоянно анализируются нами, и предлагаются пути их профилактики (1).
Рыночные отношения в медицине и связанные с ними новые условия оказания
стоматологической помощи населению обусловили изменения как частоты,
так и характера указанных ошибок и осложнений.
Несмотря на то, что лицензию на оказание хирургической
стоматологической помощи имеют только 9% частных стоматологических
учреждений г. Алматы, удаление зубов и другие хирургические
вмешательства осуществляются в их подавляющем большинстве. Это
незамедлительно повлекло за собой рост осложнений, в частности,
развитие воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, число
которых в последние годы возросло (2). Так, по данным клиники
челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5 г. Алматы, количество больных с
воспалительными процессами в 1980 году составило 30% от общего числа
госпитализированных, а в последние годы эти цифры стали постепенно
возрастать: в 1994 г. их было 40%, в 1997 г. – 50%, в 1998 г. – 51%, в
1999 г. – 63,7%, в 2000 г. – 75,4%. Причем, рост происходит в основном
за счет увеличения одонтогенных воспалительных процессов. Если в 1980
году они составляли 20% среди всех воспалительных процессов, то в 1997
году – 36,8%. в 1999 г. – 46.2%, а в 2000 г. – 46,8%.
Изменилось и течение воспалительных процессов, чаще
стали наблюдаться тяжелые формы гнойной и гнилостной инфекции с
распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной
деструкцией костной ткани и развитием таких грозных и опасных для жизни
осложнений, как сепсис, медиастинит, септический шок,
токсико-инфекционный психоз, асфиксия. Обусловлено это рядом причин.
Во-первых, агрессивной флорой, ее высокой
вирулентностью, в частности превалированием анаэробной флоры
(бактероиды, пептострептококк, клостридии, фузобактерии), однако не
уступают свои позиции и стафилококки, которые еще 15 лет назад называли
чумой XX века. Приводим выписку из истории болезни.
Б-ой Ю., 44 г., поступил в клинику на 3-и сутки от начала заболевания, в тяжелейшем состоянии. Три дня назад заболел зуб, занимался самолечением (накладывал водочные компрессы). Через 2 дня обратился в поликлинику г. Талгара, откуда был направлен в областную больницу. Состояние больного было критическим. Установлен диагноз: «Одонтогенная флегмона дна полости рта. Сепсис. Токсический шок». Через 3 часа после госпитализации, во время операции по дренированию флегмоны, наступила остановка сердца. Принятые меры (срочная трахеостомия, искусственная вентиляция легких, полный комплекс реанимационных мероприятий) эффекта не дали. Причина смерти: сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная сильнейшей интоксикацией, вызванной злостной анаэробной инфекцией. При бактериологическом исследовании выявлены streptococcus virigans, streptococcus haemoliticus, бактероиды. Во-вторых, продолжает расти антибиотикоустойчивость
микрофлоры. Часто этому способствуют врачи, поскольку нередко
антибиотики назначаются неправильно (малыми дозами, краткими курсами) и
не всегда по показаниям, да и больные часто сами прекращают их прием
при улучшении состояния, тем более, что иногда антибиотики назначаются
при легко протекающих заболеваниях, в том числе при лечении зубов.
Такое бессистемное применение антибиотиков ведет не только к
антибиотикоустойчивости флоры, но и к массовой аллергизации населения,
снижению защитных свойств организма. Непереносимость больными целого
ряда лекарственных средств – сейчас явление не редкое. Приводим выписку
из истории болезни.
Б-ой Г-в В., 52 г., поступил в областную больницу с диагнозом: «Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной и шейной областей справа. Двусторонняя септическая пневмония. Медикаментозная аллергия». Патологоанатомический диагноз:
Стафилококковый сепсис, септикопиемия. Одонтогенная
флегмона поднижнечелюстной, щечной и шейной областей справа.
Двусторонняя очаговая пневмония. Септическая гиперплазия селезенки.
Отек легких, отек и набухание вещества головного мозга. ДВС синдром:
мелко и крупно пятнистые кровоизлияния в легких, печени, почках,
паренхиматозная дистрофия печени, почек, миокарда. Причина смерти –
сепсис. В бактериальном посеве крови – гемолитический стрептококк.
Не последнюю роль играют сейчас экологическая
обстановка, широкая сеть частных стоматологических кабинетов. Кроме
того, из года в год в амбулаторной стоматологической практике
допускаются самые разнообразные врачебные ошибки, ведущие к развитию
серьезных осложнений у пациентов. Наиболее типичные из них отражены в
разработанной нами классификации (схема).
Классификация ошибок на догоспитальном этапе, способствовавших развитию воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
I. Диагностические ошибки
II. Ошибки лечебного характера
III. Организационные ошибки
Чаще наблюдаются диагностические ошибки, связанные с
несвоевременной или с неправильной диагностикой. Несвоевременная
диагностика может быть и по вине больного из-за поздней обращаемости
или самолечения. Нередко по вине врача не диагностируются начальные
признаки воспалительного заболевания. Неправильная диагностика всецело
лежит на совести врача – это либо невнимательность и халатность при
осмотре больного, либо недостаточная квалификация врача, недооценка
тяжести общего состояния больного, фоновых заболеваний, возрастных
особенностей. К тому же нередко приходится наблюдать и атипичное
течение воспаления с вялым началом без ярко выраженной инфильтрации
околочелюстных мягких тканей местных тканей. В качестве примера
приводим выписку из истории болезни.
Б-ая С., 53 г., в течение 1,5 месяцев до поступления в клинику ее беспокоили боли в зубах нижней челюсти. К стоматологу не обращалась, болела пневмонией. Неделю назад удалили 2 зуба на нижней челюсти из-за патологической подвижности. После этого резко ухудшилось состояние больной, усилились имеющиеся боли, иррадиирующие в ухо, висок слева, появилось ограничение открывания рта. Больная была направлена в ГКБ №5. При осмотре данных за наличие воспалительного процесса не выявлено: лицо симметричное, лимфоузлы не пальпируются, лунки удаленных зубов заполнены сгустком, температура 37,7С°. На 5 день госпитализации появился отек по переходной складке на уровне 43, 44, 45 зубов. Зубы интактные, корни их оголены, глубокие пародонтальные карманы. Произведен разрез по переходной складке, вьделипся гной. При этом наблюдалось сильное кровотечение, купированное только после переливания аминокапроновой кислоты. Еще через 4 дня (9-ый день госпитализации) появился инфильтрат в височной области, при его вскрытии гноя не было. На следующий день состояние больной ухудшилось, появился разлитой инфильтрат, занимающий височную, околоушно-жевательную, позадинижнечелюстную, поднижнечепюстную области. Произведено дренирование указанных областей, при этом незначительное копичество гноя выделилось только из позадинижнечелюстной области. Через два дня появилосъ обильное гнойное отделяемое из раны в поднижнечелюстной области. Как видно из изложенного, процесс протекал исподволь, картина развивалась медленно, несмотря на проведение интенсивной целенаправленной терапии (катетеризация подключичной вены, постоянное введение антибиотиков, сульфанипамидов, нитрофуранов, дезинтоксикационные средства, антистафилакокковый гамма-глобулин, контрикал, белковые растворы. Видимо, атипизм и тяжесть течения остеомиелита нижней челюсти, осложненного флегмоной височной, поднижнечелюстной и позадинижнечелюстной областей, были связаны с тяжестью сопутствующих и фоновых заболеваний. Больная страдала хроническим гепатитом с переходом в цирроз печени, холецистохолеоангиогепатитом, обострением хронической пневмонии, хроническим пиепонефритом, полиартритом. Больная консультирована специалистами – терапевтом, хирургом, эндокринологом, урологом, нефрологом, вносились коррекции в лечение и на 64-ые сутки выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Следует подчеркнуть, что нередко даже грозные
осложнения могут развиваться без типичной местной клинической картины.
Обычно такое течение воспалительного процесса челюстно-лицевой области
характерно именно для лиц с фоновыми заболеваниями и нередко
усугубляется диагностическими ошибками. Приводим выписку из истории
болезни.
Б-ая У., 68 л., поступила в клинику с диагнозом: «Луночковый остеомиелит верхней челюсти в области 24, 25 зубов». В анамнезе жизни – хронический гепатит. Это пример атипизма воспалительных заболеваний,
инертности больной и близких ей людей, из-за чего повторно к врачу она
обратилась почти через месяц и только через 27 дней от начала
заболевания была госпитализирована. Имеет факт небрежности и
недостаточной квалификации врача-стоматолога, который удалил 24 зуб
только со второй попытки и при этом не назначил наблюдение, после
удаления 25 зуба больная не была направлена в клинику, хотя уже были
признаки остеомиелита челюсти.
Диагностические ошибки ведут к тому, что больные с
остеомиелитами челюстей и одонтогенными флегмонами поступают в клинику
в среднем на 6-е сутки от начала заболевания, лимфаденитами – на 10-11
сутки, с аденофлегмонами – на 15-16 сутки, с фурункулами и карбункулами
– на 5-е сутки, с воспалительными заболеваниями слюнных желез – на 7-е
сутки. Недостаточная квалификация врачей ведет и к расхождению
диагнозов направившего лечебного учреждения и клинического, что
составляет более 50%.
Следующей большой группой являются ошибки лечебного характера в амбулаторной стоматологической практике.
Следует признать, что нередко пломбирование корневых
каналов бывает некачественным, что объясняется как облитерацией или
искривлением каналов, так и низкой квалификацией врача. В последнее
время из-за коммерческих побуждений врачи-стоматологи, надеясь на
отличное инструментальное оснащение, пытаются «спасать» любой зуб, даже
при явных показаниях к удалению. Можно привести много примеров
чрезмерного усердия стоматологов-терапевтов.
Б-ой В., 68 л., направлен к хирургу-стоматологу с жалобами на припухлость лица, боль при глотании и в зубе на нижней челюсти слева. В течение 4 дней лечили 37 зуб по поводу пульпита (со слов больного). Ежедневно промывали каналы зуба, проводили сронофорез, озонотерапию, и в итоге развился абсцесс челюстно-язычного желобка. Целесообразно ли было так упорно лечить зуб, подлежащий удалению у пожилого человека, страдающего сахарным диабетом!
Б-ой А. обратился с жалобами на боль и припухлость на небе, 16 зуб ранее был лечен, имеется пломба, перкуссия болезненна. На небе воспалительный инфильтрат размером 1,5х2,0х1,0 см. Врачом установлен диагноз: Обострение хронического периодонтита 16 зуба. Распломбирован зуб и небный канал, гноя не было, и больной направлен в хирургический кабинет для дренирования небного абсцесса. В описанном случае допущен ряд ошибок. Во-первых,
диагноз «Обострение хронического периодонтита» не соответствует
клинике, у больного имеется небный абсцесс. Во-вторых, врач
необоснованно был уверен в исходе консервативного лечения 16 зуба без
рентгенологического исследования периапикальных тканей.
В целях достижения глубокого и надежного обезболивания
стоматологических вмешательств в последние годы широко используются
карпулированные анестетики. В содержимом картриджа, помимо анестетика и
вазоконстриктора, имеются незначительные дозы консервантов,
антиоксидантов и других веществ, предопределяющих возможность
токсического воздействия раствора на ткани и развития различных
осложнений. За последние 3 года мы наблюдали 58 случаев типичных
осложнений, ведущих к развитию токсических невритов и воспалительных
процессов, заканчивающихся некрозом слизистой оболочки (реже
остеонекрозом). Приводим выписку из истории амбулаторной карты.
Б-ая В., 14 л., с целью реставрации 22 зуба (по поводу тортоккпюзии!) 4 месяца назад ей проводилась инфильтрационная анестезия октакаином. Спустя 2-3 дня появились боли и покраснение слизистой оболочки альвеолярного отростка и переходной складки на уровне 22, 23 зубов, процесс постоянно прогрессировал, появились явления некротизации тканей. При осмотре: лицо симметричное, на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции 22, 23 зубов определяется участок некроза слизистой оболочки неправильной формы, размером примерно 0,4х1,2 см. Кость альвеолярного отростка обнажена с сероватым оттенком, подвижная,. 22 зуб подвижен (II степень), перкуссия слабо болезненна, вестибулярная поверхность данного зуба также оголена на 2/3, 23 зуба – на 1/4 часть корня. Причинами подобных осложнений могли явиться погрешности
при проведении обезболивания карпулированным анестетиком, высокая
токсичность этих растворов и, возможно, индивидуальная
гиперчувствительность тканей к ним.
Часто больные после стоматологических вмешательств
обращаются на консультацию с жалобами на одностороннее онемение нижней
губы после лечения зубов. Приводим выписку из амбулаторных карт.
Б-ая Ф., 34 г. У нее лечен 37 зуб по поводу пульпита под мандибулярной анестезией с применением анестетика После этого онемение половины нижней губы у больной держится 1,5 месяца. Кроме того, на рентгенофамме определяется избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корней данного зуба. Что послужило причиной этих осложнений, сказать трудно.
Это могло быть связано как с токсическим воздействием карпулированного
анестетика на нижнеальвеолярный нерв или его травмой при инъекционном
обезболивании, так и механическим раздражением нерва избыточным
выведением пломбировочного материала за верхушку корня. И все же
использование карпульных анестетиков требует определенных мер
профилактики возможных осложнений (3).
Несвоевременное или неполное удаление «причинного» зуба
и вскрытие гнойного очага – тоже не редкое явление (только у 49%
больных «причинные» зубы были удалены в поликлинике).
Нередко наблюдались случаи неоправданного назначения
физиотерапевтических процедур. Например, больному С. по поводу острого
лимфаденита поднижнечелюстной области в течение недели проводилась
УВЧ-терапия, без санации полости рта, что в итоге привело к развитию
одонтогенного гнойного процесса.
Значительный удельный вес среди всех осложнений в
амбулаторной хирургической стоматологии составляет перфорация дна
верхнечелюстной пазухи (30% в 2000 году). Это может быть обусловлено
индивидуальными анатомическими особенностями каждого пациента, но чаще
бывает результатом грубой травматичной работы врача. Кроме того,
нередки как несвоевременная диагностика осложнений, так и неправильная
тактика амбулаторных врачей. Наблюдались случаи, когда лунка удаленного
зуба при перфорации дна пазухи ушивалась при наличии у больного
одонтогенного гайморита или, наоборот, не ушивалась в условиях
интактной пазухи. Больные только через несколько дней «наблюдений»
направлялись в клинику.
Участились случаи неоправданно длительной, но
безуспешной попытки удаления зуба в частных стоматологических
кабинетах, травматического повреждения мягких тканей полости рта при
препаровке зубов. Приводим выписки из амбулаторных карт.
Б-ая В., 32 г., в частном кабинете в течение 2-х часов безуспешно пытались удалить 46 зуб. Закончить удаление зуба предложили на следующий день во второй половине дня. Больная обратилась в РНКЦ «Стоматология». Организационные ошибки, представленные в классификации,
также обеспечивают благоприятную почву для развития различных
осложнений стоматологических вмешательств и требуют принятия
определенных мер со стороны организаторов здравоохранения.
По-видимому, следует усилить контроль за наличием у
врачей-стоматологов, работающих в частных кабинетах, лицензий на
оказание амбулаторной хирургической помощи, определить четкие критерии
при оценке квалификации этих врачей, усилить контроль за качеством
оказания стоматологической помощи населению в частных стоматологических
структурах.
Литература
http://www.stom.ru/trouble/article/03.shtml | |
| Просмотров: 29414 | Добавил: dantist | Рейтинг: 1.0/1 | | |
| Всего комментариев: 315 | 1 2 3 ... 31 32 » | ||||||||||
| |||||||||||
| 1-10 11-20 21-30 ... 301-310 311-315 | |||||||||||
